חובת התיעוד הרפואי: מה לכלול ברשומה ואיך מתקנים בלי למחוק

כל מטפל — רופא, אח או אחות, פסיכולוג, פיזיותרפיסט ואחרים — חייב לתעד את הטיפול ברשומה רפואית, וסעיף 17 לחוק זכויות החולה קובע מה היא כוללת לפחות ומי אחראי לה. חוזר המנהל הכללי 9/2019 מוסיף איך כותבים אותה: בעברית, באופן קריא, עם שם מלא ומספר רישיון, וסמוך ככל האפשר למועד המפגש. ויש בו כלל אחד שכדאי להכיר היטב: לא מוחקים — תיקון נרשם לצד המקור, וברשומה ממוחשבת כגרסה חדשה ונעולה.

מה סעיף 17 מחייב לכלול

סעיף 17(א) לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 הוא הבסיס לחובת התיעוד (החוק כפי שפורסם, באתר הכנסת). זה נוסחו:

המילים "בין היתר" הופכות את הרשימה לרף מינימום. בכל רשומה צריכים להופיע לפחות:

• פרטים מזהים של המטופל ושל המטפל.
• מידע רפואי על הטיפול שהמטופל קיבל.
• העבר הרפואי, כפי שהמטופל מסר אותו.
• אבחון המצב הרפואי הנוכחי.
• הוראות הטיפול.

"תרשומת אישית" של המטפל אינה חלק מהרשומה. לפי סעיף 2 לחוק, "רשומה רפואית" היא מידע "המתועד בדרך של רישום או צילום, או בכל דרך אחרת", ולכן רשומה ממוחשבת היא רשומה לכל דבר. ואם הרשומה נמסרה לשמירה בידי המטופל, גם את זה צריך לתעד (סעיף 17(ג)).

מי אחראי לרשומה, ומה קורה כשאין תיעוד

סעיף 17(ב) קובע: "המטפל, ובמוסד רפואי – מנהל המוסד, אחראים לניהול השוטף והעדכני של הרשומה הרפואית ולשמירתה בהתאם לכל דין."

"מוסד רפואי" מוגדר בסעיף 2 כ"בית חולים או מרפאה", ו"מרפאה" היא מרפאה כמשמעותה בסעיף 34 לפקודת בריאות העם, "שבה ניתן טיפול רפואי בידי חמישה מטפלים לפחות". מכאן שבמרפאה שבה פחות מחמישה מטפלים, המטפל עצמו אחראי לרשומה באופן אישי, ובמרפאה גדולה יותר — מנהל המוסד. ולפי חוזר 9/2019, מטפל שמפסיק לעסוק במקצוע צריך להעביר את הרשומות למטופלים, לקופת החולים שלהם או לגוף מתאים אחר.

הפרה של סעיף 17 היא עבירה. סעיף 28(ב) לחוק קובע לה קנס לפי סעיף 61(א)(2) לחוק העונשין, כלומר עד 29,200 ₪, וקובע שהעבירה "אינה טעונה הוכחת מחשבה פלילית או רשלנות" — אחריות קפידה.

יש לכך גם צד אזרחי. לפי כל-זכות, בטקסט של ההסתדרות הרפואית, כשהתיעוד חסר עשוי נטל השכנוע בעובדות שבמחלוקת לעבור לרופא או למוסד — דוקטרינת "נזק ראייתי".

חוזר 9/2019: איך מנהלים את הרשומה

חוזר המנהל הכללי 9/2019, "אמות מידה לניהול רשומת מטופל במערכת הבריאות", מיום 15.12.2019, קובע כללים אחידים לאשפוז ולקהילה. "מוסד רפואי" מוגדר בו רחב יותר מבחוק: "מרפאה, בית חולים או כל מקום אחר בו מטפלים נותנים טיפול רפואי למטופלים", ובכלל זה מוקדי רפואה דחופה ו"מטפל עצמאי המספק שירותי בריאות". לכן הוא חל גם על מרפאה פרטית של רופא יחיד. נכון למועד הכתיבה לא מצאנו חוזר שהחליף אותו, ומסמך של רשות הגנת הפרטיות ממרץ 2024 מפנה אליו כחוזר עדכני.

• בעלות: "רשומת המטופל שייכת למוסד הרפואי בו היא נוצרה. המידע הרפואי שייך למטופל."
• שפה: עברית, אלא אם ניתן פטור בכתב. מותר להוסיף שפה נוספת.
• מינוח: אבחנות ופעולות "בהתאם למינוח רפואי בינלאומי הנבחר על ידי משרד הבריאות", בלי קיצורים, ובעדיפות לרישום מודפס וממוחשב. החוזר אינו נוקב בגרסה מסוימת (על ICD-9 ו-ICD-10).
• חתימה: "הרישום הרפואי יהיה קריא, ברור וחתום: שם מלא, תפקיד וחותמת עם מספר רישיון של המטפל עצמו."
• עיתוי: "בסמוך ככל האפשר למועד הפעולה", עם תאריך ושעת המפגש המקצועי וגם תאריך ושעת התיעוד.
• רשומה אחת: רשומה מאוחדת לכל מטופל, בלי כפילויות ובלי תיקים מפוצלים, בסדר כרונולוגי.
• גישה: בהרשאות אישיות לפי תפקיד, ו"חל איסור מוחלט על גישה לרשומת מטופל ללא הרשאה או שלא לצורך טיפול בו" (על אבטחת המידע במרפאה).

איך מתקנים בלי למחוק

סעיף 13 בחוזר פותח בכלל: "אין לבטל או למחוק מידע מתוך הרשומה הרפואית. אין להעלים רישום שגוי בכל דרך או צורה שהיא, כגון: שימוש בנוזל מחיקה…". שינוי מהותי ברשומה דורש גם אישור של ועדת הרשומות הרפואיות של המוסד.

ברשומה בנייר מתקנים בעט בלבד, "בתנאי שלא יסתיר את הרישום המקורי", ומציינים "תאריך ושעה של ביצוע השינוי, שם מלא, חתימת המטפל, ומספר רישיונו". את סיבת התיקון כותבים על דף נפרד. ברשומה ממוחשבת חל סעיף 13.2.2:

הגרסה הקודמת לא נעלמת, אבל את הרישום השגוי מותר להציג רק "בהרשאה מיוחדת ולפי דרישה" — בקשה של המטופל או צו של בית משפט. ואם הרשומה שונתה אחרי השחרור, צריך להודיע למטופל ולגורם המפנה או המממן, ולשלוח להם את הגרסה המתוקנת.

זכות המטופל להעתק, ומה מותר לגבות

לפי סעיף 18(א), "מטופל זכאי לקבל מהמטפל או מהמוסד הרפואי מידע רפואי מהרשומה הרפואית, לרבות העתקה, המתייחסת אליו." איש צוות מוסר מידע רק בתחומו, ובתיאום עם האחראי (סעיף 18(ב)).

המטפל רשאי שלא למסור מידע, כולו או חלקו, "אם המידע עלול לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית של המטופל או לסכן את חייו" (סעיף 18(ג)). במקרה כזה עליו להודיע מיד לוועדת האתיקה, עם המידע והנימוקים. הוועדה רשאית לאשר, לבטל או לשנות את ההחלטה, ורשאית לשמוע את המטופל.

את המחיר קובעות תקנות זכויות החולה (תשלום מרבי בעד מסירת העתק רשומה רפואית או עיון בה), התשע"ט-2019:

• העתק של רשומה ממוחשבת, בתדפיס או בדיסק: עד 10 ₪.
• בלי תשלום, פעם אחת בסיום הטיפול: סיכומי ביקור או שחרור, תוצאות בדיקות שלא במסגרת אשפוז, הוראות להמשך טיפול וסיכומים לגורמים רפואיים.
• בלי תשלום: מרשמים והפניות בתוקף, וגישה לצפייה מקוונת.

כלל המחיר (תקנה 3) חל על רשומות שנוצרו בחמש השנים שלפני הבקשה, והתקנות חלות על רשומות שנוצרו מ-1.1.2011. חוזר 9/2019 מוסיף שכל בקשה למידע מתועדת — זיהוי, תאריך ומבקש — וש"אין למסור מידע רפואי באמצעות הטלפון". קופת החולים של המטופל פטורה מוויתור על סודיות לצורך רצף טיפול והתחשבנות, מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

כמה זמן שומרים את הרשומה

חוזר 9/2019 קובע ש"תקופות שמירה וביעור – בהתאם להוראות כל דין", ולא מצאנו הוראה אחת שקובעת תקופה לכל מרפאה פרטית. מה שכן ידוע:

• תקנות בריאות העם (שמירת רשומות), התשל"ז-1976 מחייבות בתי חולים. אין בהן שורה לתיקים של מרפאה בקהילה או של מרפאה פרטית.
• למרפאות בקהילה, הנחיית משרד הבריאות היא לפחות 7 שנים מהטיפול האחרון. חוזר מינהל רפואה 20/2013 (14.7.2013) מחייב "לוודא שמירת הרשומות הרפואיות וזמינותן, בהתאם להוראות כל דין, ולפחות למשך 7 שנים מן הטיפול האחרון במטופל בשירות". הוא חל על מרפאות ומכונים עצמאיים שמבצעים פעולות שעלולות לגרום למצב חירום רפואי — זריקות, סקופיות, סדציה, ביופסיות וכדומה — "ללא תלות בחובת רישוי".
• לקטין: לפי תקנה 11ד לתקנות בריאות העם (רישום מרפאות), 7 שנים מגיל 18 (ולכל מטופל, 7 שנים לפחות לאחר הרישום האחרון). "מרפאה" מוגדרת שם "לרבות לשכה פרטית של רופא", אבל התקנות בכללותן עוסקות במרפאות שחייבות ברישום (כירורגיה, צנתורים, דיאליזה, אונקולוגיה), ולא מצאנו הכרעה אם התקנה מחייבת גם מרפאה פרטית רגילה.

הנוהג המוכר, לשמור 7 שנים ולקטין עד גיל 25, נשען על דיני ההתיישנות ולא על חובת שמירה. לפי חוק ההתיישנות התקופה היא 7 שנים (סעיף 5(1)); הזמן שבו התובע היה קטין אינו נמנה (סעיף 10), ולכן בפועל עד גיל 25; והמרוץ מתחיל כשהעובדות נודעו (סעיף 8). בפקודת הנזיקין, סעיף 89(2) מציב תקרה של 10 שנים מיום הנזק, לנזק שלא התגלה כשאירע.

לשם השוואה בלבד, אלה תקופות השמירה בתקנות 1976, שחלות על בתי חולים:

רשימת בדיקה לרשומה

1. פרטים מזהים של המטופל ושל המטפל.
2. העבר הרפואי כפי שנמסר, האבחון הנוכחי והוראות הטיפול.
3. תאריך ושעת המפגש, וגם תאריך ושעת התיעוד — סמוך ככל האפשר למפגש.
4. עברית, ואבחנות במינוח רפואי בינלאומי בלי קיצורים.
5. שם מלא, תפקיד ומספר רישיון של המטפל שתיעד.
6. רשומה אחת לכל מטופל, בסדר כרונולוגי.
7. תיקון — רק כתוספת או כגרסה חדשה ונעולה. שום דבר לא נמחק.
8. בקשה להעתק — מתועדת, לא בטלפון, ובלי לגבות יותר מהקבוע בתקנות.
9. שמירה — לפחות 7 שנים מהטיפול האחרון; לקטין, לפי תקנה 11ד, 7 שנים מגיל 18.
10. אחריות — ידועה מראש: המטפל, או מנהל המוסד במרפאה של חמישה מטפלים ומעלה.

איך זה נראה ב-QCare

ב-QCare ביקור נסגר בכפתור "סיום ביקור", וזה דורש שיהיה לביקור סיכום ביקור; אם אין, המערכת מציעה "הפקת סיכום וסגירה". ביקור שנסגר ננעל: תיקון לא נכתב מעל המקור, אלא נוסף כ"הבהרה" תחת "הבהרות ותוספות", עם תאריך ושם הכותב, ומה שנרשם קודם נשאר כפי שהיה. התוכן של מסמך שהופק, כמו סיכום ביקור או מרשם, לא משתנה גם אם הביקור תוקן אחר כך, וביקור סגור שומר את טופס הביקור שבו נסגר. במקרים חריגים QCare יכולה להתיר לרופא מסוים לערוך ביקורים סגורים שלו, וכל עריכה כזו מסומנת ברשומה "נערך לאחר סגירה" ונרשמת ביומן הביקורת. הפירוט בתיעוד ביקור ובתיק רפואי ממוחשב.

המידע במאמר הוא כללי, נכון למועד הכתיבה, ואינו ייעוץ משפטי. לשאלות על המקרה שלכם — פנו לעורך דין או לגורם המוסמך.