סיכום ביקור טוב עונה על שלוש שאלות: למה המטופל הגיע, מה מצאתם ועשיתם, ומה עליו לעשות עכשיו. החוק ושני חוזרים של משרד הבריאות מוסיפים את מה שחייב להופיע בכל רשומה — מי המטופל ומי המטפל, מתי, ובאיזו חתימה. כאן תמצאו את הדרישות בטבלה אחת, תבנית לפי סעיפים, ודוגמה מלאה עם מטופל בדוי.
מה הדין דורש מסיכום ביקור
שלושה מקורות קובעים את הרף. סעיף 17 לחוק זכויות החולה חל על כל מטפל; חוזר המנהל הכללי 9/2019 חל על כל מקום שבו ניתן טיפול, כולל מרפאה פרטית ומטפל עצמאי; ובמוקדי רפואה דחופה חל גם חוזר 08/2022.
| מקור | מה הוא דורש |
|---|---|
| חוק זכויות החולה, סעיף 17(א) | פרטים מזהים של המטופל והמטפל, מידע על הטיפול שניתן, העבר הרפואי כפי שמסר המטופל, אבחון המצב הנוכחי והוראות טיפול |
| חוזר 9/2019 | עברית; אבחנות במינוח רפואי בינלאומי, בלי קיצורים; "קריא, ברור וחתום: שם מלא, תפקיד וחותמת עם מספר רישיון"; תאריך ושעת המפגש וגם תאריך ושעת התיעוד |
| חוזר 08/2022 (מוקדי רפואה דחופה) | סיבת הפניה, אבחנה, הטיפול שניתן, תוצאות בדיקות שבוצעו והמלצות להמשך טיפול; עותק קריא וחתום למטופל, והעברה ממוחשבת לקופה תוך יום עבודה |
המילים "בין היתר" בסעיף 17 הופכות את הרשימה שבו לרף מינימום, לא לרשימה סגורה. והחוזרים מפרטים מה המינימום הזה אומר בפועל.
התבנית, סעיף אחר סעיף
| סעיף | מה כותבים | למה |
|---|---|---|
| ראש המסמך | שם המרפאה, שם הרופא המלא, תפקיד ומספר רישיון | פרטים מזהים של המטפל וחתימה לפי 9/2019 |
| פרטי המטופל | שם מלא, ת.ז, תאריך לידה או גיל, קופת חולים | פרטים מזהים של המטופל; הקופה קובעת לאן הסיכום עובר |
| מועד | תאריך ושעת הביקור, ותאריך ושעת התיעוד אם שונים | 9/2019 דורש את שניהם |
| סיבת הפנייה | התלונה במילים של המטופל, ומי הפנה אם הופנה | סעיף ראשון בחוזר 08/2022 |
| מחלה נוכחית ואנמנזה | מתי התחיל, איך התפתח, מה כבר נעשה; שאלות שלילה רלוונטיות | "עברו הרפואי כפי שמסר" |
| רקע | מחלות רקע, תרופות קבועות, אלרגיות (עם חומרה) | מה שמשנה את ההחלטה הטיפולית |
| בדיקה גופנית | ממצאים, כולל ממצאים תקינים שנבדקו | "אבחון מצבו הרפואי הנוכחי" |
| מדדים | חום, לחץ דם, דופק, סטורציה; משקל כשרלוונטי | בביקורי בית חוזר 7/2010 דורש חום, לחץ דם ודופק במפורש |
| בדיקות שבוצעו | מה נבדק במקום ומה התוצאה (אק״ג, סוכר, שתן) | "תוצאות בדיקות שבוצעו" |
| אבחנה | במינוח מלא, בלי קיצורים, ועם קוד אם המרפאה מקודדת | 9/2019 — מינוח בינלאומי |
| טיפול שניתן | תרופות שניתנו במקום: שם, מינון, דרך מתן ושעה | "הטיפול שניתן" |
| המלצות | מרשמים, בדיקות להמשך, למי לפנות ומתי | "הוראות טיפול" ו"המלצות להמשך טיפול" |
| סימני אזהרה | מתי לחזור מיד או לפנות למיון | חלק מההמלצות, ושווה שורה משלו |
| חתימה | שם מלא, תפקיד, מספר רישיון, חתימה | "קריא, ברור וחתום" |
דוגמה מלאה
המטופל בדוגמה בדוי, וכך גם הרופאה והמרפאה. הדוגמה מראה את הרמה הנדרשת, לא נוסח מחייב.
| סעיף | דוגמה |
|---|---|
| ראש המסמך | מרפאת השרון · ד״ר תמר לוי, רופאת משפחה · מ.ר. 00000 |
| פרטי המטופל | ישראל ישראלי · ת.ז 000000000 · גיל 34 · קופת חולים: מכבי |
| מועד | 16.10.2026, 22:40 (תועד 22:58) |
| סיבת הפנייה | חום וכאב גרון שלושה ימים, הגיע עצמאית |
| מחלה נוכחית | כאב גרון מתגבר, חום עד 38.6, קושי בבליעה. ללא קוצר נשימה, ללא פריחה. נטל פרצטמול עם הקלה חלקית |
| רקע | ללא מחלות רקע. ללא תרופות קבועות. אלרגיה לפניצילין (פריחה) |
| בדיקה גופנית | לוע אדום, שקדים מוגדלים עם תפליט, קשריות לימפה צוואריות רגישות. ריאות: כניסת אוויר תקינה דו-צדדית |
| מדדים | חום 38.4, לחץ דם 124/78, דופק 96, סטורציה 98% |
| בדיקות שבוצעו | — |
| אבחנה | דלקת שקדים חריפה (J03.9) |
| טיפול שניתן | פרצטמול 1 גרם דרך הפה, 22:50 |
| המלצות | אנטיביוטיקה שאינה מקבוצת הפניצילין לפי מרשם; שתייה מרובה; ביקור אצל רופא המשפחה אם אין שיפור תוך 48 שעות |
| סימני אזהרה | קושי בנשימה, חוסר יכולת לבלוע נוזלים, חום מעל 39.5 שאינו יורד — פנייה מיידית למיון |
| חתימה | ד״ר תמר לוי, רופאת משפחה, מ.ר. 00000 |
חמש טעויות שחוזרות בסיכומים
- קיצורים. "DD", "S/P" או "N.A.D" נוחים לכותב ולא ברורים לקורא — וחוזר 9/2019 דורש מינוח בלי קיצורים.
- שעה אחת במקום שתיים. מועד הביקור ומועד התיעוד הם שני נתונים, והחוזר דורש את שניהם.
- המלצה בלי יעד. "מעקב" לבד לא אומר למטופל אצל מי ומתי. כתבו גם את הזמן וגם את הכתובת.
- תיקון שמוחק. "אין לבטל או למחוק מידע מתוך הרשומה הרפואית" — תיקון נרשם לצד המקור, וברשומה ממוחשבת כגרסה חדשה ונעולה. פירוט במאמר על חובת התיעוד.
- קופה לא נכונה. במוקד, הסיכום עובר לקופה שרשומה בביקור. קופה שגויה פירושה סיכום שהגיע לגורם שאינו אמור לקבל אותו. פירוט במאמר על סיכום ביקור במוקד.
איך זה נראה ב-QCare
הסעיפים בתבנית הם הסעיפים של תיעוד ביקור ב-QCare: "סיבת הפניה", "אנמנזה", "מחלה נוכחית", "רקע" (עם האלרגיות, מחלות הרקע והתרופות מהתיק), "בדיקה", "מדדים", "סיכום ודיון", "אבחנה", "מרשמים", "המלצות" ו"מעקב". כל מרפאה בוחרת אילו סעיפים מופיעים ובאיזה סדר, דרך טפסי הביקור. "הפקת סיכום ביקור" בונה את המסמך מהסעיפים האלה, על נייר המכתבים של המרפאה או של הרופא, עם החתימה ומספרי הרישיון בתחתית — וכשתרופה במרשם תואמת בשמה לאלרגיה שרשומה בתיק, מופיעה אזהרה. במוקדים, אותו סיכום נשלח לכספת של מכבי או של לאומית.
המידע במאמר הוא כללי, נכון למועד הכתיבה, ואינו ייעוץ משפטי או רפואי. לשאלות על המקרה שלכם — פנו לגורם המוסמך.